Tabla de Contenidos
¿Qué es el Síndrome de Boerhaave?
El síndrome de Boerhaave es una perforación de espesor total del esófago. Suele ocurrir de forma espontánea. El síndrome de Boerhaave puede afectar a personas sanas. Debido al inicio repentino y las dificultades del proceso de diagnóstico, es potencialmente letal [1] .
Causas
El síndrome de Boerhaave generalmente ocurre cuando hay un aumento repentino en la presión intraesofágica en combinación con una presión intratorácica negativa. La presión generalmente aumenta mientras se vomita, debido a una falla neuromuscular: el músculo criptofaríngeo no puede relajarse. Los vómitos intensos generalmente ocurren después de comer en exceso o consumir demasiado alcohol, o en otros casos (ver síndrome de vómitos cíclicos ). La ruptura del esófago es muy peligrosa debido a su ubicación anatómica [1,2] .
Anatomía del esófago y ubicación de la ruptura.
El esófago es un órgano muscular en forma de tubo que conecta la garganta con el estómago. Anatómicamente se encuentra detrás de la tráquea y el corazón. Tiene esfínter superior e inferior. El esfínter superior (músculo criptofaríngeo) está ubicado justo debajo del lugar donde la garganta se conecta con el esófago. El esfínter inferior se encuentra donde el esófago se conecta con el estómago.
El esófago está hecho de tejido muscular. Por dentro está cubierto por tejido conjuntivo, mucosa y submucosa, y por fuera por una capa de tejido conjuntivo. La parte superior del esófago tiene músculo estriado y liso, pero los dos tercios inferiores consisten solo en músculo liso. Cuando se traga la comida, se mueve hacia el estómago mediante movimientos peristálticos del músculo esofágico.
La ruptura generalmente ocurre en la parte inferior del esófago, alrededor de 2-3 cm proximalmente a la unión del esófago con el estómago. El siguiente lugar más común es justo debajo del diafragma [4] .
Síntomas
Por lo general, el inicio de los síntomas es después de los episodios de vómitos. El paciente clásico es un hombre de mediana edad, que ha comenzado a vomitar después de consumir mucha comida y/o alcohol. Cuando ocurre la ruptura, el paciente siente un dolor intenso en el pecho que puede irradiarse al brazo izquierdo o a la espalda, similar a los síntomas de un infarto o disección aórtica que es común en pacientes con síndrome de Marfan . El dolor suele empeorar al tragar. Algunos pacientes pueden presentar tos, debido a la conexión con la cavidad pleural. Los pacientes también pueden quejarse de dificultad para respirar, que generalmente es causada por derrame pleural o dolor pleurítico. Los pacientes intentan hacer respiraciones más cortas con más frecuencia [1,3] .
Síndrome de Boerhaave vs Síndrome de Mallory-Weiss
En el caso del síndrome de Boerhaave, el desgarro del esófago afecta a todas las capas de tejido. La perforación hace que el contenido del esófago y el estómago baje libremente en la cavidad torácica. El síndrome de Mallory-Weiss consiste en desgarros longitudinales en la mucosa del esófago. Se caracteriza por sangrado y vómitos de la sangre. El síndrome de Mallory-Weiss también puede ocurrir después de vomitar o de algunos procedimientos médicos como la ecocardiografía transesofágica. Aunque el síndrome de Mallory-Weiss puede causar muchas complicaciones, no es tan peligroso para la vida como el síndrome de Boerhaave [5] .
Diagnóstico
El síndrome de Boerhaave se puede diagnosticar mediante el examen físico del paciente y la obtención de una serie de estudios de laboratorio y de imágenes.
Examen físico
- El inicio de los síntomas suele ser después de vomitar
- El paciente se queja de dolor intenso en la región torácica inferior/abdominal superior
- Al palpar abdomen aumenta el dolor.
- Se puede observar enfisema subcutáneo (aire debajo de la piel)
- Latidos rápidos del corazón y respiración
- En algunos casos, el abdomen es rígido.
- La presión arterial muy baja y la fiebre son comunes a medida que avanza la afección.
- En la auscultación, el médico puede escuchar un crujido en la parte superior de los pulmones, porque hay aire en el mediastino.
En casos de localización atípica, por ejemplo en caso de rotura cervical, el paciente puede sentir dolor en el cuello o en la parte superior del tórax, o en caso de que la perforación se localice en la parte media del esófago, el dolor puede irradiarse al omóplato.
Estudios de laboratorio
- Los análisis de sangre generalmente no son específicos de la afección.
- Puede haber leucocitosis
- Nivel de hematocrito cercano al 50%
- La albúmina sérica es normal o está ligeramente disminuida, pero la globulina puede aumentar ligeramente
Si se realiza una toracocentesis, se pueden encontrar partículas de alimentos, jugos gástricos y aire. Si no se ven las partículas de comida, se pueden confirmar mediante un examen microscópico del líquido. También se pueden encontrar saliva y células epiteliales [1, 3] .
Imágenes
Los estudios de imagen pueden confirmar la perforación del esófago.
La radiografía de tórax generalmente revela derrame en un lado, generalmente en el izquierdo. Otros hallazgos visuales son neumotórax, hidroneumotórax, neumomediastino o ensanchamiento mediastínico. En la radiografía también se puede ver enfisema subcutáneo. En alrededor del 10% de los casos la radiografía de tórax es normal. Esto se debe a que los síntomas mencionados anteriormente pueden tardar en aparecer.
La esofagografía es un procedimiento en el que se administra un líquido de contraste al paciente y luego se realiza una radiografía. En este caso el líquido de contraste va a la cavidad pleural, porque el esófago está perforado. Este procedimiento es útil para determinar la ubicación precisa del desgarro, lo que puede ayudar a elegir el abordaje quirúrgico. El contraste de bario generalmente se usa para diagnosticar otras afecciones, por ejemplo , el síndrome de captura precordial , pero en el síndrome de Boerhaave se asocia con mediastinitis grave, por lo que se indica el uso de Gastrografin (contraste yodado soluble en agua) [6] .
La tomografía computarizada es beneficiosa para los pacientes que no pueden tolerar el esofagograma. Da una mejor imagen de localización del líquido en la cavidad torácica, pero no siempre proporciona una localización precisa de la perforación. Además, se pueden ver otras estructuras anatómicas y ayuda a descartar otras posibles condiciones, como el síndrome del asa aferente [1] .
Tratamiento
Reparación quirúrgica de desgarro esofágico
El tratamiento del síndrome de Boerhaave suele ser la reparación quirúrgica del desgarro esofágico. El paciente generalmente recibe antibióticos de amplio espectro y líquidos por vía intravenosa.
El esófago se puede abordar desde el tórax o el abdomen. El tratamiento estándar consiste en la reparación directa de la perforación y el drenaje de la cavidad torácica.
Tratamiento no quirúrgico
Hay algunos criterios para cuando el tratamiento no quirúrgico es aplicable:
- La ruptura está bien contenida en el mediastino.
- La cavidad drena de regreso al esófago.
- Los síntomas son menores
- Sin síntomas o con síntomas mínimos de sepsis
El tratamiento no quirúrgico incluye el uso de antibióticos, líquidos intravenosos y suplementos nutricionales (tratamiento también utilizado en el síndrome del asa ciega ), succión a través de una sonda nasogástrica, drenaje de la cavidad torácica [1] .
Pronóstico
El síndrome de Boerhaave es muy raro: la incidencia es de 3 casos por 1 millón de personas por año. Es más común en hombres que en mujeres.
Si el diagnóstico se realiza en las primeras 24 horas tras la rotura, la supervivencia es del 75%. La tasa de mortalidad aumenta cuanto más tiempo no se ha realizado el diagnóstico, alcanzando solo un 10% de supervivencia a las 48 horas [3] .
Si te ha gustado este artículo, compártelo en las redes sociales. Para experiencias personales y más consultas, use el cuadro de comentarios a continuación.
Referencias
- Información sobre causas, diagnóstico y tratamiento: http://emedicine.medscape.com/article/171683-overview
- Información sobre el síndrome de Boerhaave y diagnósticos: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3589863/
- Información sobre causas, diagnóstico y tratamiento: http://www.uptodate.com/contents/boerhaave-syndrome-effort-rupture-of-the-esophagus
- Anatomía del esófago: https://www.merckmanuals.com/home/digestive-disorders/esophageal-and-swallowing-disorders/overview-of-the-esophagus
- Información sobre el síndrome de Mallory-Weiss: http://emedicine.medscape.com/article/187134-overview
- https://www.drugs.com/pro/gastrografin.html
