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Meningitis tuberculosa

por Dr. Sandra Landers, MD, PhD
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¿QUÉ ES LA MENINGITIS TUBERCULOSA?

La meningitis tuberculosa (MBT) es una enfermedad idealmente caracterizada como meningoencefalitis, ya que no solo afecta las meninges sino también el parénquima cerebral y la vasculatura. Otras características comunes incluyen inflamaciones de los vasos sanguíneos adyacentes, infarto cerebral isquémico que ocurre debido a la oclusión vascular e hidrocefalia secundaria a la alteración dinámica del LCR.

Con frecuencia se lo conoce como meningitis tuberculosa o meningitis tuberculosa.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

La tuberculosis es el séptimo factor principal que causa discapacidad y muerte en todo el mundo. Aunque es raro en los Estados Unidos, TBM se clasificó como el quinto tipo más común de tuberculosis extrapulmonar. La condición también representó alrededor del 5.2% de todos los casos de enfermedad exclusivamente extrapulmonar, así como el 0.7% de todos los casos registrados de TB. La enfermedad se asocia con una mayor frecuencia de secuelas neurológicas y mortalidad sin tratamiento inmediato.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Se dice que TBM es el tipo más común de la tuberculosis (TB) del SNC (sistema nervioso central). Ocurre cuando los tubérculos subependimarios o subpiales, también conocidos como los “focos ricos” se siembran durante la bacillemia de la infección primaria o la enfermedad diseminada, se rompe en el espacio subaracnoideo. La bacteria Mycobacterium tuberculosis es responsable de esta forma de tuberculosis. Se propaga al cerebro y a la columna desde otro sitio remoto en el cuerpo de pacientes.

Una serie de factores puede aumentar el riesgo de desarrollar este trastorno. Éstas incluyen:

 

Cuadro 1 – Meningitis tuberculosa

  • Tuberculosis pulmonar
  • Sistema inmune debilitado
  • Consumo excesivo de alcohol
  • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

PATOLOGÍA DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Mycobacterium tuberculosis de las meninges es la característica definitiva de la enfermedad y las inflamaciones se concentran hacia la parte inferior del cerebro. Las raíces de los nervios craneales pueden verse afectadas cuando las inflamaciones son limitadas en el área subaracnoidea del tronco encefálico. Los síntomas normalmente imitan a los de las lesiones que ocupan espacio. La infección tiene su raíz en los pulmones y luego hace metástasis a las meninges por numerosas rutas.

La diseminación sanguínea ocurre definitivamente y alrededor del 25% de los pacientes que tienen TB militar eventualmente tienen TBM, muy probablemente cruzando la barrera hematoencefálica. Sin embargo, ciertos pacientes pueden desarrollar TBM a partir de una ruptura del foco cortical en el cerebro, también conocido como foco rico. Algunos incluso pueden desarrollar la afección debido a la ruptura de algún foco óseo dentro de la columna vertebral. Es bastante raro e inusual que una TB espinal progrese a la TB del SNC; sin embargo, se han registrado casos aislados.

SÍNTOMAS DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

TBM puede dar lugar a los siguientes signos y síntomas:

  • Resfriado
  • Fiebre
  • Coma
  • Carrera
  • Fatiga
  • Náusea
  • Malestar
  • Mialgia
  • Afasia
  • Convulsiones
  • Temblores
  • Agitación
  • Vomitando
  • Mareo
  • Ceguera
  • Dolor de cabeza
  • Confusión
  • Mioclono
  • Hemiplejia
  • Monoplegia
  • Tetraparesis
  • Hemibalismo
  • Hidrocefalia
  • Fiebre de bajo grado
  • Coreoatetosis
  • Dolores de cabeza severos
  • Retraso mental
  • Cambios de personalidad
  • Mieloradiculopatía
  • Parálisis del nervio craneal
  • Irritabilidad en niños
  • Neuropatías craneales
  • Estado mental alterado
  • Espondilitis tuberculosa
  • Disminución de la conciencia
  • Meningismo o rigidez en el cuello
  • Déficits neurológicos focales
  • Pérdida auditiva neurosensorial
  • Abombamiento de fontanelas en bebés
  • Cambios en el estado mental
  • Encefalopatía tuberculosa
  • Meningitis espinal tuberculosa
  • Pobres hábitos de alimentación en los niños
  • Fotofobia o sensibilidad a la luz
  • Infecciones en el tracto respiratorio superior
  • Inicio abrupto de oftalmoplejía dolorosa
  • Déficits neurológicos lateralizantes asociados al accidente cerebrovascular
  • Opisthotonos, una condición caracterizada por posturas inusuales, con el cuello y la cabeza arqueados hacia atrás

ESTADIFICACIÓN DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

TBM se divide en 3 etapas según la gravedad de los síntomas informados durante el momento del diagnóstico. Estas etapas se describen a continuación:

ETAPA I

Esta primera etapa se caracteriza por la presencia de síntomas inespecíficos como irritabilidad, apatía, fiebre, malestar general, cefalea, vómitos, náuseas y anorexia sin cambios en los niveles de conciencia.

ETAPA II

Durante esta etapa, los pacientes pueden experimentar una alteración de la conciencia sin ningún tipo de delirio o coma, aunque pueden estar presentes algunos síntomas neurológicos focales menores. Se pueden encontrar indicaciones de meningitis y meningismo junto con déficits neurológicos focales, movimientos involuntarios anormales y parálisis aisladas de CN.

ETAPA III

Esta etapa final está marcada por un estado avanzado de coma o estupor, convulsiones, déficits neurológicos densos, posturas y movimientos anormales.

DIAGNÓSTICO DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Mientras lleva a cabo el diagnóstico de TBM, es probable que un médico primero examine a fondo la salud física general del paciente y haga preguntas sobre las sensaciones incómodas que el individuo podría estar experimentando. Luego, el médico le pedirá al paciente que se someta a una serie de pruebas de diagnóstico que incluirán lo siguiente:

  • Imágenes por resonancia magnética
  • Análisis de orina
  • Venografía
  • Pruebas de tinción de Gram
  • Radiografía de tórax
  • Pruebas de nivel de creatinina
  • Hemograma completo
  • Pruebas de punción lumbar
  • Prueba cutánea de tuberculina
  • Bacilo ácido ácido del esputo
  • Exámenes de tinción Ziehl-Neelsen
  • Manchas de tejido fluorocromático
  • Pruebas serológicas para la sífilis
  • Medición de electrolitos
  • Electroencefalografía (EEG)
  • Velocidad de sedimentación globular
  • Pruebas de nitrógeno ureico en sangre (BUN)
  • Dot-inmunobinding assay (Dot-Iba)
  • Escaneos de TC con contraste y sin contraste
  • Ensayos de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
  • Angiografía por resonancia magnética (MRA)
  • Medición del nivel de glucosa sérica
  • Biopsias del cerebro y / o las meninges
  • Pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de CSF
  • Prueba de respuesta evocada auditiva del tallo encefálico
  • Anisotropía derivada de imágenes de tensor de difusión (DTI)
  • Exámenes CSF para conteo celular, proteína y glucosa
  • Prueba de complementación o su equivalente para infecciones fúngicas

TUBERCULOUS MENINGITIS DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Varias condiciones de salud dan lugar a signos y síntomas similares a los de TBM. Por lo tanto, al determinar la presencia de este trastorno, debe diferenciarse de tales condiciones similares para esbozar el plan de tratamiento óptimo. Los diagnósticos diferenciales de TBM incluyen distinguir sus síntomas de aquellos de trastornos tales como:

    • Herpes
    • Paperas
    • Sífilis

 

  • Tularemia
  • Listeriosis
  • Brucelosis
  • Sarcoidosis
  • Nocardiasis
  • Coccidiosis
  • Micosis
  • Cisticercosis
  • Leptospirosis
  • enfermedad de Lyme
  • Toxoplasmosis
  • Enfermedad de Behçet
  • Abscesos cerebrales
  • Meningitis viral
  • Embolias múltiples
  • Tripanosomiasis
  • Acanthamebiasis
  • Trombosis sinusal
  • Angiostrongylosis
  • Encefalitis viral
  • Estado epiléptico
  • Infección Arachnia
  • Meningitis aséptica
  • Trastorno del retrovirus
  • Empyema subdural
  • Poliarteritis nodosa
  • Meningitis química
  • Hematoma subdural
  • Trastorno por enterovirus
  • Metástasis meníngeas
  • Infecciones criptocócicas
  • Meningitis por Haemophilus
  • Meningitis criptocócica
  • Infecciones actinomiceticas
  • Granulomatosis de Wegener
  • Infecciones por histoplasmosis
  • Meningitis meningocócica
  • Arteritis sistémica de células gigantes
  • Infección por Neisseria species
  • Absceso epidural intracraneal
  • Encefalitis por citomegalovirus
  • Granulomatosis no infecciosa
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Granulomatosis linfomatoide
  • Endocarditis bacteriana subaguda
  • Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
  • Neoplásico: metastásico, linfoma
  • Meningitis bacteriana parcialmente tratada
  • Encefalomielitis diseminada aguda
  • Meningitis linfocítica benigna crónica
  • Leucoencefalopatía hemorrágica aguda
  • Angiitis aislada del sistema nervioso central (SNC)

TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

El cultivo de la tuberculosis del líquido cefalorraquídeo tarda al menos 2 semanas. Por lo tanto, el tratamiento para la mayoría de los pacientes con TBM se inicia incluso antes de la confirmación del diagnóstico. La gestión implica el uso de medicamentos, así como la colocación de un shunt.

MEDICAMENTOS

Esta enfermedad es tratada por una cantidad de medicamentos. La terapia médica de primera línea incluye medicamentos tales como:

  • Ethambutol
  • Rifampin (RIF)
  • Isoniazida (INH)
  • Estreptomicina (SM)
  • Pirazinamida (PZA)

La terapia de segunda línea incluye:

    • Cicloserina
    • Ethionamide
    • Para-aminosalicylic acid (PAS)
    • Capreomicina
    • Aminoglucósidos
    • Tiacetazona

 

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Los medicamentos rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida se usan durante los primeros 2 meses, seguidos de rifampicina e isoniacida por otros 10 meses. Los esteroides se usan normalmente en las primeras 6 semanas de tratamiento. Algunos pacientes pueden requerir agentes inmunomoduladores como la talidomida. Los nuevos agentes utilizados para el tratamiento de TBM incluyen isepamicin y oxazolidinone. Las fluoroquinolonas que se pueden usar para el mismo propósito incluyen ofloxacina, ciprofloxacina y levofloxacina. Se recomienda el tratamiento con corticosteroides adyuvantes junto con la terapia antituberculosa estándar para controlar la TBM debido a la intensidad de las reacciones fibróticas e inflamatorias en el sitio de la meningitis. Algunas de las otras formas de medicamentos que se usan para tratar este trastorno incluyen los corticosteroides como la prednisona y la dexametasona, así como los aminoglucósidos como la kanamicina y la amikacina. Actualmente se están llevando a cabo senderos para descubrir nuevos agentes de tratamiento para la tuberculosis.

COLOCACIÓN DEL SHUNT VENTRICULAR

Los pacientes que padecen una hidrocefalia obstructiva junto con un deterioro neurológico deben tratarse mediante la colocación de un drenaje ventricular o una derivación ventriculoauricular o ventriculoperitoneal. Esto ayuda a mejorar el resultado de la condición de los pacientes, especialmente en los casos en que solo existe una deficiencia neurológica mínima. La intervención quirúrgica no es necesaria en el tratamiento de este trastorno a menos que exista un efecto de masa que comprometa órganos vitales del cuerpo.

COMPLICACIONES DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Una serie de complicaciones pueden ser el resultado de la condición en sí, así como su tratamiento. Éstas incluyen:

 

Cuadro 2 – Imagen de meningitis tuberculosa

  • Convulsiones
  • Pérdida de la audición
  • Daño cerebral
  • Hidrocefalia
  • Formación de líquidos entre el cráneo y el cerebro (derrame subdural)

La radiculomielitis tuberculosa o TBRM es una forma rara de complicación de la meningitis tuberculosa que solo se ha informado recientemente. Se puede desarrollar en las diversas brechas después de la TBM, incluso en pacientes que han sido tratados con esterilización de LCR. Los síntomas comunes incluyen:

  • Dolor radicular
  • Trastornos de la vejiga
  • Paraparesia subaguda
  • Parálisis posterior

El uso de esteroides en el tratamiento puede dar lugar a posibles efectos secundarios tales como la abstinencia de esteroides, complicaciones sistémicas esteroides, así como el empeoramiento del resultado neurológico a largo plazo.

PRONÓSTICO DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

La TBM puede poner en peligro la vida si no se trata. En general, los pacientes rinden mal a largo plazo, a pesar de que son tratados con una terapia antituberculosa óptima. Aunque se cree que la coinfección con el VIH y el aumento de la edad desempeñan un papel en el deterioro gradual del padecimiento de los pacientes, todavía no responden por todas las complicaciones que pueden observarse. Se requiere cuidado de seguimiento a largo plazo para detectar y manejar recurrencias.

PREVENCIÓN DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

La vacuna BCG puede ayudar a prevenir la TBM en niños pequeños que viven en lugares donde esta enfermedad es bastante común. El tratamiento de individuos que muestran los signos de tuberculosis inactiva o inactiva puede ayudar a prevenir la propagación de la tuberculosis.

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