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Aneurisma aórtico abdominal

por Dr. Sandra Landers, MD, PhD
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¿QUÉ ES EL ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL?

El aneurisma aórtico abdominal es un globo o dilatación localizada de la aorta abdominal que excede la longitud del diámetro estándar en más del 50%. Es el tipo más frecuente de aneurisma aórtico. Casi el 90% de todos los aneurismas aórticos abdominales se desarrollan debajo de los riñones; estos se conocen como aneurismas aórticos abdominales yuxtarrenales o infrarrenales. Sin embargo, también pueden desarrollarse pararrenalmente o en el nivel renal o suprarenalmente (por encima del nivel del riñón). Los aneurismas como estos también pueden incluir ambas o al menos una de las arterias ilíacas presentes en la pelvis.

ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL CÓDIGO ICD-9

El Código ICD-9 para esta condición es 441.3 y 441.4.

PREVALENCIA DE ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

La condición afecta principalmente a los hombres que tienen más de 60 años de edad. Es más frecuente en el caso de los fumadores que en los no fumadores. Las mujeres rara vez se ven afectadas por este trastorno.

CLASIFICACIÓN DEL ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

Estos aneurismas generalmente se dividen en función de sus síntomas y tamaño. El diámetro normal de una aorta es cerca de 2 centímetros. Se dice que un aneurisma se desarrolló cuando el diámetro aórtico externo excede los 3 centímetros. Cuando el diámetro exterior se vuelve más de 5.5 centímetros, los médicos consideran que el aneurisma es grande.

CAUSAS DEL ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

Los factores exactos en cuanto a qué causa este proceso degenerativo permanece desconocido. Sin embargo, se han identificado algunos probables factores de riesgo que pueden causar esta afección.

GENE

Se cree que ciertos factores genéticos son responsables de esta afección aórtica. La alta tasa de prevalencia familiar es más prominente en los individuos masculinos. Existen varias hipótesis en cuanto a qué defecto genético exacto es responsable de la alta incidencia de aneurisma aórtico abdominal entre los miembros masculinos de las familias afectadas. Se cree que la deficiencia de alfa 1-antitripsina es un factor crucial para algunos médicos, mientras que otros profesionales de la salud opinan que la mutación ligada a X responsable de la baja incidencia en las hembras heterocigotas debería considerarse la principal causa. Los trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de Marfan también se suponen fuertemente relacionados con el AAA. El pseudoxantoma elástico y la policondritis recidivante también pueden causar AAA.

DE FUMAR

Más del 90% de las personas con esta condición han fumado en algún momento de su vida.

ATEROSCLEROSIS

Durante mucho tiempo, se cree que la aterosclerosis es responsable de la causalidad del aneurisma aórtico abdominal ya que las paredes del AAA a menudo se ven afectadas en gran medida. Sin embargo, esta hipótesis no podría usarse para explicar el desarrollo de la oclusión o el defecto inicial que se ve en el proceso.

OTROS FACTORES

Las otras condiciones que pueden conducir al desarrollo de estos aneurismas incluyen:

  • Trauma
  • Obesidad
  • Arteritis
  • Atheroma
  • Enfisema
  • Factores genéticos
  • Colesterol alto
  • Alta presion sanguinea
  • Necrosis medial quística
  • Vasculitis o infección aórtica
  • Envejecimiento, ya que ocurre principalmente en personas mayores de 60 años de edad

FISIOPATOLOGÍA DEL ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

Los cambios histopatológicos más notables de la aorta aneurismática son visibles en la túnica media y la túnica íntima. Estos cambios incluyen:

  • Acumulación de lípidos en células espumosas
  • Trombosis
  • Calcificaciones
  • Cristales de colesterol
  • Rupturas y ulceraciones de las capas

Se puede observar una infiltración inflamatoria adventicia. Sin embargo, parece que la degradación de la túnica media a través del proceso proteolítico es el procedimiento fisiopatológico básico detrás del desarrollo de AAA. Ciertos investigadores informan un aumento de la actividad y la expresión de las metaloproteinasas de la matriz en pacientes con AAA. Esto lleva a la eliminación de elastina del medio, haciendo que la pared aórtica sea vulnerable a la influencia de la presión arterial. La cantidad de vasa vasorum también se reduce en la aorta abdominal. Naturalmente, la túnica media debe depender principalmente de la difusión para las necesidades nutricionales que la hacen más vulnerable al daño.

La hemodinámica influye en el desarrollo del aneurisma aórtico abdominal y tiene predilección por la aorta infrarrenal. Las características mecánicas y la estructura histológica de la aorta infrarrenal difieren de las de la aorta torácica. El diámetro se reduce desde la raíz hasta la bifurcación, y la pared aórtica abdominal contiene menos cantidad de elastina. Por lo tanto, hay mayores tensiones mecánicas en la pared aórtica abdominal que en la pared aórtica torácica. Con la edad, la elasticidad y distensibilidad de la pared aórtica abdominal disminuye. Esto podría resultar en la dilatación gradual de este segmento. En pacientes que tienen hipertensión arterial, la presión intraluminal más alta contribuye fuertemente a la progresión del proceso patológico. Ciertos patrones específicos de trombo intraluminal (ILT) a lo largo de la luz aórtica se pueden conectar a condiciones de hemodinámica adecuadas. Esta,

SÍNTOMAS DEL ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

La aorta es el principal vaso sanguíneo que suministra sangre al cuerpo humano. Corre desde el corazón hasta el centro del pecho y el abdomen. El estallido o ruptura de un aneurisma aórtico abdominal es una situación potencialmente mortal presentada por esta afección que puede causar hemorragia incesante. La mayoría de los casos de aneurisma son asintomáticos, aunque en algunos casos pueden causar dolor abdominal, en las piernas o en la espalda .

Las sensaciones dolorosas pueden experimentarse si hay una expansión de estos aneurismas aórticos abdominales, junto con sensaciones pulsátiles en el abdomen con dolor en la parte inferior de la espalda, el tórax o el escroto. En los aneurismas sintomáticos, existe un riesgo considerablemente mayor de ruptura y se requiere una operación quirúrgica para remediar la situación. Los síntomas del aneurisma aórtico abdominal también pueden incluir pequeños coágulos de sangre conocidos como émbolos que a veces se forman en el revestimiento interno del AAA. Estos coágulos de sangre pueden ocasionar dolor, apoplejía o muerte tisular. Una masa abdominal evidente podría observarse en el examen físico. La presencia de soplos en caso de estenosis arterial visceral o renal es una posibilidad.

La manifestación clínica de una rotura de AAA normalmente incluye dolor agonizante en la ingle, abdomen, flanco y áreas de la espalda baja. El sangrado normalmente conduce a un shock hipovolémico acompañado por una condición mental alterada y también:

  • Hipotensión
  • Cianosis
  • Taquicardia

Otros síntomas incluyen:

    • Palidez
    • Sequedad de boca y piel
    • Náusea

 

La ruptura de AAA conduce a la muerte en casi el 90% de todos los casos. El sangrado en una ruptura o fuga puede ser intraperitoneal o retroperitoneal; la ruptura puede incluso crear una fístula aortointestinal o aortocaval. La hemorragia retroperitoneal está indicada por un hematoma conocido como equimosis de Flank ; también se conoce como el letrero de Gray Turner.

DIAGNÓSTICO DE ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

Los aneurismas aórticos abdominales generalmente se diagnostican realizando exámenes físicos, ultrasonidos y tomografías computarizadas. Una radiografía simple de abdomen puede mostrar los contornos de un aneurisma una vez que sus paredes han sido calcificadas. Sin embargo, esto ocurre en menos del 50% de todos los aneurismas. El examen de aneurisma aórtico abdominal se realiza mediante ultrasonografía, que también ayuda a desentrañar la masa de cualquier presente. También es posible detectar líquido peritoneal libre. Esto es sensible y no invasivo; sin embargo, su utilidad puede estar limitada por la obesidad o la existencia de gas intestinal. Las tomografías computarizadas son herramientas de diagnóstico altamente efectivas para detectar aneurismas y son útiles en la planificación preoperatoria, mapeando la anatomía y la posibilidad de una reparación endovascular. Si se sospecha una ruptura, una tomografía computarizada también detecta de manera confiable el líquido retroperitoneal. Una ruptura de AAA muestra la tríada de signos y síntomas que incluyen shock, dolor y una masa abdominal pulsátil. No se requieren más pruebas clínicas antes de la cirugía si estas tres condiciones están presentes.

Una imagen de rayos X del abdomen puede mostrar depósitos de calcio que recubren la pared de un aneurisma en algunos casos. Los arteriogramas son rayos X en tiempo real que se realizan con propósitos similares. Otros procedimientos de diagnóstico para visualizar el aneurisma incluyen angiografía y resonancia magnética, aunque estos métodos no son muy utilizados.

Un aneurisma se rompe o se rompe si el estrés mecánico, expresado como tensión por área, supera la resistencia de la pared local. Como resultado, PWS (estrés de la pared pico) y PWRR (riesgo de ruptura de la pared pico) se consideran parámetros más confiables que el diámetro para analizar el riesgo de ruptura de AAA. La computación de las probabilidades de riesgo de ruptura a partir de las cifras de CT clínicas estándar es posible gracias al software médico, que ayuda a encontrar un diagnóstico de riesgo de ruptura de aneurisma aórtico abdominal específico del paciente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

La disección aórtica es una condición similar a AAA.

TRATAMIENTO DE ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

El AAA asintomático se trata con un tratamiento conservador, que incluye la vigilancia para una eventual reparación y luego una reparación inmediata. Actualmente existen dos métodos de reparación de aneurisma aórtico abdominal: la reparación abierta del aneurisma, también abreviada como OR y la reparación del aneurisma endovascular, o EVAR. La intervención a menudo es necesaria si un aneurisma crece en tamaño más de un centímetro en un año o es más grande que 5.5 centímetros. La reparación está indicada para los aneurismas sintomáticos también.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

El manejo conservador se lleva a cabo en casos que implican riesgo de una alta mortalidad, así como en los casos en que es muy poco probable que el trabajo de reparación mejore la esperanza de vida de los pacientes. La cesación del tabaquismo es la base del tratamiento conservador.

La vigilancia se recomienda en aneurismas asintomáticos menores de 5.5 centímetros donde el riesgo de reparación es mayor que el riesgo de ruptura. La probabilidad de una ruptura aumenta con un aumento en el diámetro de un aneurisma. La vigilancia, hasta que un aneurisma alcanza el diámetro de 5.5 centímetros, disminuye los riesgos que podrían ser inminentes con la intervención temprana.

MEDICAMENTOS

No se ha demostrado que ninguna forma de terapia médica sea efectiva para disminuir la tasa de ruptura o la tasa de crecimiento de los aneurismas asintomáticos. Los lípidos y la presión arterial deben tratarse como los de cualquier condición aterosclerótica. Se sugiere que la terapia que usa medicamentos como betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y estatinas podría producir posibles efectos protectores.

CIRUGÍA

El umbral para la reparación quirúrgica varía en cierta medida de un individuo a otro, y depende de la comparación de los pros y los contras entre la reparación y la vigilancia en curso. El tamaño de la aorta nativa de un paciente puede influir en esto, junto con la incidencia de comorbilidades que aumenta el riesgo operatorio o reduce la esperanza de vida.

REPARACIÓN ENDOVASCULAR

Aunque la reparación endovascular se ha utilizado predominantemente desde la década de 1990 como un método alternativo de tratamiento para abrir la reparación, el papel de este procedimiento aún no está claramente definido. El procedimiento involucra la resección y se lleva a cabo principalmente en pacientes mayores y de alto riesgo o en pacientes que no son aptos para una reparación abierta. Sin embargo, el método es factible solo para una pequeña proporción de casos de aneurismas, determinado por la morfología de un aneurisma. Las ventajas sobre un procedimiento de reparación abierto incluyen una menor tasa de mortalidad perioperatoria, una duración de la atención menos intensiva, menos tiempo de hospitalización general y un retorno más temprano a la actividad diaria. Las desventajas de esta forma de reparación incluyen la necesidad de revisiones de seguimiento hospitalarias más frecuentes, así como una mayor posibilidad de que se requieran procedimientos adicionales. Aunque este procedimiento no es estrictamente mejor en comparación con la cirugía abierta, los casos de mortalidad relacionada con aneurismas son más bajos con EVAR. En este proceso se usa una endoprótesis cubierta.

REPARACIÓN ABIERTA

Este procedimiento se lleva a cabo principalmente como un método electivo en pacientes jóvenes para el crecimiento, aneurismas aórticos abdominales grandes, sintomáticos o incluso rotos.

CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

Este procedimiento implica hacer 2 o 3 pequeños cortes en el abdomen del paciente e insertar una cámara telescópica para inspeccionar los aneurismas. Luego se coloca un injerto estratégicamente a través de otros cortes para tratar los aneurismas.

COMPLICACIONES DEL ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

Las complicaciones que siguen a una reparación endovascular de un aneurisma incluyen endotensión, una condición en la que el saco del aneurisma puede permanecer bajo presión. Otras complicaciones de la condición incluyen:

  • Ruptura
  • Oclusión aórtica aguda
  • Embolización periférica
  • Fístula aortocaval o aortoduodenal

PRONÓSTICO DEL ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

El resultado del tratamiento de AAA generalmente es bueno si el aneurisma es reparado por un cirujano experimentado antes de la ruptura. Una vez que un aneurisma comienza a romperse o romperse, se convierte en una emergencia médica. La tasa de supervivencia en tales casos es inferior al 80%.

PREVENCIÓN DEL ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

AAA se puede prevenir siguiendo ciertas medidas, como:

    • Dejar de fumar
    • Cambiar a una dieta baja en grasas
    • Sometido a tratamiento para la hipertensión
    • Se sabe que la mortalidad se reduce mediante la detección de ecografías abdominales en hombres mayores de 65 años

 

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FOTOS DE ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

Aquí hay algunas imágenes que demuestran la ubicación y el mecanismo por el cual se forman estos aneurismas.

 

Cuadro 1  – Aneurisma aórtico abdominal

 

Imagen 2 – Aneurisma aórtico abdominal Imagen

El aneurisma aórtico abdominal es una enfermedad casi fatal que afecta la aorta abdominal. La condición, cuando va acompañada de una ruptura, se considera una emergencia médica. AAA no debe dejarse sin tratamiento y se requiere atención médica inmediata para garantizar una inspección minuciosa de la condición del paciente. En la actualidad, se están llevando a cabo más investigaciones en el área de evaluación de riesgo de ruptura para obtener mejores resultados de tratamiento en el futuro.

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